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【保險判決一點通】論水冷式高頻熱凝療法
April 10,2026
論水冷式高頻熱凝療法
Cooled Radiofrequency Coagulation
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
有篇民事訴訟裁判文【112年度板保險簡字第3號】，法官認定「高頻熱凝水冷式療法」不屬於保險契約條款之「手術」，判決原告(保戶)敗訴，在網路上引起一陣討論，甚至有保險專家義憤填膺，說此裁決「只對被告(保險公司)之抗辯拍案應許」，令人無法理解接受。
但法官的判決在醫學上確實有理由，可以理解法官為何如此裁判，因此本文將會整理相關資料並分析此裁判文，希冀能讓社會大眾更加了解醫學與保險如何理解這樣的爭議案件。
什麼是「水冷式高頻熱凝療法」(Cooled Radiofrequency Coagulation)?
依據《冷凝式熱凝手術是複雜性慢性疼痛病人的新選擇》，傳統的介入性疼痛治療包含：
- 超音波導引神經阻斷術
- 熱凝神經消融術
- 高頻熱凝神經調控(Radiofrequency coagulation)
可用來治療脊椎退化性疼痛、頭頸部疼痛及三叉神經痛等疾病。
然而如果是有動過手術，脊椎、膝關節或髖關節仍疼痛的患者，可能無法使用這些方法，就要用新式的「冷凝式熱凝手術」，主要是使用較新式的熱凝手術針，讓治療範圍更大、效果更持久，也有醫學文獻報告證明其療效。
然而如果是有動過手術，脊椎、膝關節或髖關節仍疼痛的患者，可能無法使用這些方法，就要用新式的「冷凝式熱凝手術」，主要是使用較新式的熱凝手術針，讓治療範圍更大、效果更持久，也有醫學文獻報告證明其療效。
高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation) 之健保2-2-7條款說明
雖然臨床上，醫師會建議有需要的患者接受相對應的手術治療，然而受到健保條件的限制，並不是每種手術都可以請領到健保給付。
關於健保2-2-7條款，以下是其支付標準：
所以可以看到，健保條件式要先施作影像輔助診斷性阻斷(image-guided diagnostic block)，二週後症狀未緩解才能做高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)，並且要向健保署事先申請、通過審查，才能施作做在脊椎、頭部及周邊神經，並沒有退化性關節炎的適應症。
並且健保僅給付5360點，加計材料費才1萬多點，健保還會因為打折給付，實際可能只給付1萬元，所以新式的醫材術式，健保可能是沒錢給付的。
關於健保2-2-7條款，以下是其支付標準：
所以可以看到，健保條件式要先施作影像輔助診斷性阻斷(image-guided diagnostic block)，二週後症狀未緩解才能做高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)，並且要向健保署事先申請、通過審查，才能施作做在脊椎、頭部及周邊神經，並沒有退化性關節炎的適應症。
並且健保僅給付5360點，加計材料費才1萬多點，健保還會因為打折給付，實際可能只給付1萬元，所以新式的醫材術式，健保可能是沒錢給付的。
事故經過及原本單條款說明
依據【112年度板保險簡字第3號】的紀錄，患者於111年9月15日，因雙膝退化性關節炎疼痛問題，至醫院接受高頻熱凝水冷式療法手術治療，支出自費醫療費用73,066元，於111年9月20日，因雙肩退化性關節炎疼痛問題，至醫院接受高頻熱凝水冷式療法手術治療，支出自費醫療費用74,440元。結果向保險公司申請兩次自費手術理賠遭拒絕。
患者投保的保單條款單張手術險是這樣寫的
「第七條：〔手術醫療保險金的給付〕被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定接受附表一所列手術治療者，本公司按保險金額乘以該手術項目之給付倍數，給付「手術醫療保險金」。.......(中略).......前項情形，若該手術不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者，本公司將不負給付之責任。」
實支實付醫療險對手術定義如下：
「『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。」
所以不論是此公司手術險或實支實付醫療險，皆須符合健保支付標準2-2-7所列舉之手術。
患者投保的保單條款單張手術險是這樣寫的
「第七條：〔手術醫療保險金的給付〕被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定接受附表一所列手術治療者，本公司按保險金額乘以該手術項目之給付倍數，給付「手術醫療保險金」。.......(中略).......前項情形，若該手術不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者，本公司將不負給付之責任。」
實支實付醫療險對手術定義如下：
「『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。」
所以不論是此公司手術險或實支實付醫療險，皆須符合健保支付標準2-2-7所列舉之手術。
對法院裁判書之理解與分析
法官通常不是醫學專家，所以有徵詢其他醫院醫師的建議，裁判書裡寫道
「三、手術費用是否為健保診療項目『83078B』，會依各醫院操作方式及手術部位而有所不同，特定手術部位須事前健保申請核定，始得健保給付。四、兩者皆為熱凝治療手術，惟『高頻熱凝水冷式療法』所用之特殊衛材能讓治療範圍擴大，使治療效果維持時間較為長久。」
所以即便高頻熱凝水冷式療法，可與健保2-2-7條款所述之高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)畫上等號，但是健保規定是施作做在脊椎、頭部及周邊神經，並沒有膝關節、肩關節的適應症，而患者一次是治療雙膝退化性關節炎，一次是治療雙肩退化性關節炎，當然就不符合健保2-2-7之支付標準，所以法官判決保險公司不須理賠囉。
「三、手術費用是否為健保診療項目『83078B』，會依各醫院操作方式及手術部位而有所不同，特定手術部位須事前健保申請核定，始得健保給付。四、兩者皆為熱凝治療手術，惟『高頻熱凝水冷式療法』所用之特殊衛材能讓治療範圍擴大，使治療效果維持時間較為長久。」
所以即便高頻熱凝水冷式療法，可與健保2-2-7條款所述之高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)畫上等號，但是健保規定是施作做在脊椎、頭部及周邊神經，並沒有膝關節、肩關節的適應症，而患者一次是治療雙膝退化性關節炎，一次是治療雙肩退化性關節炎，當然就不符合健保2-2-7之支付標準，所以法官判決保險公司不須理賠囉。
結論
雖然依美國醫學會之手術定義，不論是高頻熱凝水冷式療法(Cooled Radiofrequency Coagulation)或是高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)皆可稱之為廣義的「手術」。
然而若保險條款規定，須符合健保2-2-7條款之支付標準，才符合保險條款所稱之「手術」的話，這樣保險理賠的範圍就會相當限縮，即便走民事訴訟、鬧到法院審理，法官也不一定會站在保戶(病家)這邊。
所以盡量挑選無健保2-2-7手術定義的保單，對保戶來說，真的需要申請理賠時比較有機會成功獲得保險金喔！
（本文修改自「理賠實務─論水冷式高頻熱凝療法」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/01/cooled-radiofrequency-coagulation.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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然而若保險條款規定，須符合健保2-2-7條款之支付標準，才符合保險條款所稱之「手術」的話，這樣保險理賠的範圍就會相當限縮，即便走民事訴訟、鬧到法院審理，法官也不一定會站在保戶(病家)這邊。
所以盡量挑選無健保2-2-7手術定義的保單，對保戶來說，真的需要申請理賠時比較有機會成功獲得保險金喔！
（本文修改自「理賠實務─論水冷式高頻熱凝療法」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/01/cooled-radiofrequency-coagulation.html）
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